ADA2022指南推动下，GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）与SGLT-2抑制剂（SGLT2i）的应用场景已从单纯降糖显著扩展至动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险管控、心衰、慢性肾病（CKD）及体重管理等多重维度，“221联合治疗方案”正是这一需求结构迁移的集中体现。该方案指二甲双胍、SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂三药联合，针对胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压的2型糖尿病患者，被认为是合理的联合治疗选择。
指南定位升级：从“备选”到“一线”
ADA2022版指南对GLP-1RA和SGLT2i的地位进行了显著提升。对于确诊ASCVD，或具有心血管病、心衰、慢性肾病高危因素的患者，无论基线HbA1c水平、血糖控制目标及是否应用二甲双胍，均推荐应用经临床研究证实获益的GLP-1RA或SGLT2i；接受其中一种治疗的患者，还可考虑联合另一种经证实具有心血管获益的药物。
这一变化意味着两类药物不再仅仅是二甲双胍之后的“追加选项”，而是直接进入了一线治疗路径。同时，指南在低血糖风险和体重两条治疗路径中都重点推荐了GLP-1RA，并明确对于2型糖尿病患者，GLP-1RA优于胰岛素；若已使用胰岛素，建议联用GLP-1RA以获得更大疗效和持久性。
下游场景扩展：心肾保护与减重双轮驱动
从需求结构看，GLP-1RA与SGLT2i的应用正从单纯的血糖控制，向心肾获益与体重管理迁移。
在心血管与肾脏保护场景，指南推荐合并ASCVD或高危因素者优先使用GLP-1RA或SGLT2i，且鼓励两者联用。这一推荐覆盖了庞大的心衰、慢性肾病人群，使药物适用人群从糖尿病患者扩展至更广泛的心肾疾病风险人群。
在减重场景中，GLP-1RA与SGLT2i的关系发生了结构性变化——由2021版指南中的并列结构变为上下结构，减重效果好的GLP-1RA成为有减重需求者的首选治疗方案。指南同时提出“先治胖后降糖”的理念，进一步强化了体重管理在糖尿病治疗中的地位。
此外，ADA2022指南将糖尿病筛查年龄提前了10年，这一变化有望扩大整体用药人群基数，为GLP-1RA与SGLT2i的下游需求提供更广阔的空间。
常见问题
“221方案”具体指什么？适合哪些患者？
“221方案”是指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的治疗方案。指南强调应尽早开始组合治疗而非单药控制，该方案对于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压的2型糖尿病患者最为合理，配合生活方式干预，既可降糖，又可减少低血糖和心血管事件，还有助于减重降压。
GLP-1RA在减重路径中的定位有何变化？
在ADA2022指南中，对于需要减少体重增加或减重的患者，推荐首选减重效果好的GLP-1RA或SGLT2i。二者的关系由2021版指南中的左右并列结构变为上下结构，GLP-1RA成为有减重需求者的首选治疗方案，体现了减重场景下对GLP-1RA的优先推荐。
国内指南对GLP-1RA的定位如何？
国内专家共识已认可GLP-1RA的地位。2020年发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》建议，二甲双胍单药治疗3个月未达标者，可选择GLP-1RA进行二联治疗；对于低血糖风险较高或需要减重的患者，可优先考虑GLP-1RA。同年发布的《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》也对2型糖尿病合并ASCVD或心血管风险极高危患者使用GLP-1RA进行了I类推荐。