221方案（二甲双胍、SGLT-2i、GLP-1RA）的联合治疗趋势正在重塑糖尿病药物竞争格局。 其中，二甲双胍作为老牌口服药，受集采影响已进入“以分计价”时代，原研产品（如格华止）转向院外渠道；SGLT-2i（恩格列净、达格列净等）和GLP-1RA（司美格鲁肽、利拉鲁肽等）则因指南地位的提升成为增长核心，尤其是GLP-1RA被ADA2022指南推荐为伴心血管疾病或减重需求患者的一线首选，并开始冲击胰岛素销量。
二甲双胍：集采重塑下的“神药”困局
二甲双胍被称为“神药”，是2型糖尿病的首选和全程药物。然而，在集采之后，该品类进入“以分计价”阶段——盐酸二甲双胍片每片低至1.5分钱，缓释片每片低至6.8分钱。原研产品格华止在公立医院几乎消失，但凭借品牌优势在电商平台仍可轻松买到，价格也不贵。外资药企在类似案例后，已较少参与慢性病口服药集采，转而利用院外渠道维持利润。
SGLT-2i与GLP-1RA：指南驱动下的增长双核
ADA2022指南显著提升了GLP-1RA和SGLT-2i的地位。对于伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险患者，GLP-1RA可直接作为起始治疗，并可联合或不联合二甲双胍；对于确诊ASCVD、心衰或慢性肾病患者，推荐联用GLP-1RA与SGLT-2i（即221方案的核心组合）。同时，GLP-1RA在减重路径中已取代SGLT-2i成为首选。从全球市场看，GLP-1RA已对胰岛素销量带来冲击，指南明确“对于2型糖尿病患者，GLP-1RA优于胰岛素”。
常见问题
221方案具体指什么？
221方案是指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的治疗方案。该方案适用于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压的2型糖尿病患者，可同时降糖、减少低血糖和心血管事件，并有助于减重降压。
国内指南如何定位GLP-1RA？
2020年发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》建议，二甲双胍单药治疗3个月未达标时，可选择GLP-1RA进行二联治疗，尤其适合低血糖风险高或需要减重的患者。同年《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》也对GLP-1RA用于合并ASCVD患者进行了I类推荐。
集采对糖尿病药物竞争格局有何影响？
集采后，二甲双胍等口服药利润空间被大幅压缩，国内药企销量增长但收入和利润下滑。外资原研药企（如格华止）则转向院外渠道，利用品牌优势维持销售。相比之下，GLP-1RA等创新药因指南地位提升、集采压力较小，成为当前糖尿病药物中最值得关注的品类。