2022版ADA指南将GLP-1RA和SGLT2i的地位提升至一线，并明确推荐221方案（二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂三药联合）作为2型糖尿病合并心血管疾病或高危因素患者的初始治疗选择。这一国际指南的更新，对国内糖尿病临床推广产生了传导效应，而医保谈判与集采政策则进一步影响了不同药物的推广速度。
国际指南的传导效应
2022版美国糖尿病协会（ADA）指南中，GLP-1RA被推荐用于伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险患者的起始治疗，可根据降糖需要选择联合或不联合使用二甲双胍。对于确诊ASCVD、心衰或慢性肾病高危因素者，无论基线HbA1c或血糖控制目标如何，均推荐应用经临床研究证实获益的GLP-1RA或SGLT2i。指南同时明确，GLP-1RA优于胰岛素，如已使用胰岛素，建议联用GLP-1RA。
在国内，GLP-1RA的地位已获得专家共识认可。2020年发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》建议，二甲双胍单药治疗3个月未达标者，可选择GLP-1RA进行二联治疗。同年，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和中华医学会内分泌学分会（CSE）共同发表的专家共识，对2型糖尿病合并ASCVD或心血管风险极高危患者使用GLP-1RA进行了I类推荐。
政策监管的双重影响
医保谈判推动了GLP-1RA等创新药物的可及性，但集采政策对传统口服药（如二甲双胍）的推广路径产生了分化影响。二甲双胍在集采后进入以分计价阶段，原研产品（如格华止）在公立医院渠道减少，但凭借品牌优势在院外电商平台仍可销售。官方资料指出，外资药企在格华止等案例后，已很少参与慢性病口服药的集采，转而利用院外渠道销售。
相比之下，GLP-1RA作为生物制剂，目前尚未纳入国家集采范围，且因其在减重、心血管获益等方面的临床优势，受到指南强力推荐，在临床推广中具备更强议价能力。221方案中，二甲双胍受集采压制，而GLP-1RA和SGLT2i则受医保与指南双重驱动，推广速度显著分化。
常见问题
什么是221方案？
221方案是指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的治疗方案，适用于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压的2型糖尿病患者。该方案可同时降糖、减少低血糖和心血管事件，并有助于减重降压。
集采对二甲双胍推广有何影响？
集采后，二甲双胍价格大幅下降，每片低至1.5分钱（缓释片每片6.8分钱），导致该品类利润空间极低。原研产品在公立医院渠道萎缩，但通过电商平台仍可维持销售，品牌忠诚度较高。
GLP-1RA为何在221方案中推广更快？
GLP-1RA在2022版ADA指南中地位显著提升，被推荐为合并心血管疾病或减重需求患者的一线首选。同时，该品类尚未纳入国家集采，且医保覆盖逐步扩大，使其在临床推广中具备更强的政策与指南双重支撑。