ADA2022指南将GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）推至合并心血管疾病或高危因素2型糖尿病患者的一线起始治疗位置，这一变化正在推动糖尿病药物需求结构从以胰岛素为中心向GLP-1倾斜，下游用药格局面临重塑。 指南明确，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或具有心血管病、心衰、慢性肾病高危因素者，不考虑基线HbA1c，均推荐应用经临床研究证实获益的GLP-1RA或SGLT2i；同时明确GLP-1RA优于胰岛素，若已用胰岛素则建议联用GLP-1RA。这意味着GLP-1从既往的二线/三线用药跃升为一线选择，对胰岛素形成替代冲击，下游需求结构正在发生实质性变化。

指南升级：GLP-1进入一线治疗

ADA2022指南对2型糖尿病治疗路径进行了多项关键调整。其一，一线治疗取决于患者管理需求，GLP-1RA可用于伴ASCVD或高风险患者的起始治疗，可根据降糖需要选择联合或不联合二甲双胍。其二，指南提出“221方案”，即二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的早期联合治疗方案，强调临床应尽早开始组合治疗而非单药控制。其三，在减重路径中，减重效果好的GLP-1RA成为有减重需求者的首选治疗方案，与SGLT2i的关系由并列变为上下结构。

需求结构重塑：细分人群增量与用药场景扩展

GLP-1从二线升至一线，直接改变了不同细分人群的用药路径：

细分人群指南推荐变化需求影响
合并ASCVD或高危因素者起始即用GLP-1RA或SGLT2i，不考虑基线HbA1cGLP-1成为一线首选，替代传统起始方案
有减重需求者减重效果好的GLP-1RA为首选减重路径中GLP-1地位提升至首位
已使用胰岛素者建议联用GLP-1RA以获得更大疗效联合用药场景增加，而非单纯替代

这一变化也推动下游用药场景从传统内分泌科向心内科、肾内科扩展。合并心血管疾病、心衰、慢性肾病的患者在接受专科治疗时，GLP-1RA作为指南推荐的一线药物，其处方场景不再局限于血糖管理，而是融入心血管综合管理路径。从全球市场看，GLP-1已经对胰岛素销量带来冲击。

常见问题

GLP-1RA与SGLT2i在ADA2022指南中的关系是什么？

对于合并ASCVD或高危因素的患者，指南推荐应用经临床研究证实获益的GLP-1RA或SGLT2i，二者均为一线选择；接受GLP-1RA治疗的患者可考虑联合经证实具有CVD获益的SGLT2i，反之亦然。在减重路径中，减重效果好的GLP-1RA成为首选，地位优于SGLT2i。

“221方案”具体指什么？

“221方案”指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的治疗方案，是ADA2022指南推荐的早期联合治疗选择，尤其适用于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压的患者，兼顾降糖、减重、减少低血糖和心血管事件。

国内指南对GLP-1RA的定位如何？

国内专家共识已肯定GLP-1RA的地位。专家共识建议二甲双胍单药治疗3个月未达到糖化血红蛋白目标值的患者，可选择GLP-1RA进行二联治疗；对于低血糖风险较高或需要减重的患者，可优先考虑GLP-1RA。另有专家共识对2型糖尿病合并ASCVD或心血管风险极高危患者使用GLP-1RA进行了I类推荐。