在糖尿病联合治疗应用上，中国已跟上全球主流趋势，但在指南推荐的力度和临床应用的起步节奏上，与美国等市场存在一定差异。 美国糖尿病协会（ADA）2022版指南已将“二甲双胍+SGLT-2抑制剂+GLP-1受体激动剂”的【221方案】列为一线治疗选择；中国则在2020年的专家共识中，建议二甲双胍单药治疗3个月不达标后，可选择GLP-1受体激动剂进行二联治疗。整体来看，中国在联合治疗的临床推广上已获得权威认可，但在“早期起始联合”的指南推荐力度上，较美国2022版指南的明确表述仍有一定距离。
中外指南对联合治疗的推荐差异
ADA 2022版指南是联合治疗应用的重要里程碑。其更新要点明确指出，对于2型糖尿病患者，【221方案】（二甲双胍、SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂三药联合）可作为一线治疗选择，尤其对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的患者，推荐尽早开始组合治疗，而非依赖单一药物控糖。
相比之下，中国的指南步伐更为审慎。2020年2月发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》肯定了GLP-1受体激动剂的地位，建议二甲双胍单药治疗3个月未达标的患者，可选择GLP-1受体激动剂进行二联治疗。同年6月，中华医学会糖尿病学分会（CDS）与中华医学会内分泌学分会（CSE）共同发表的专家共识，对2型糖尿病合并ASCVD或心血管风险极高危患者使用GLP-1受体激动剂进行了I类推荐。可以看出，中国专家共识认可了GLP-1受体激动剂的重要价值，但在“起始即联合”的力度上，与ADA 2022版指南的表述存在差异。
全球趋势与中国位置
从全球市场看，GLP-1受体激动剂已对胰岛素销量带来冲击。ADA 2022版指南明确，对于2型糖尿病患者，GLP-1受体激动剂优于胰岛素；如已使用胰岛素，建议联用GLP-1受体激动剂以获得更大疗效。这一趋势反映出全球糖尿病治疗正从“胰岛素依赖”向“肠促胰素类药物的早期介入”转变。
中国在这一进程中处于“跟随并加速”的位置。一方面，国内专家共识已对GLP-1受体激动剂在特定人群中的优先使用做出明确推荐；另一方面，中国临床实践中联合治疗的起步相对较晚，且受制于集采政策、药品可及性等因素，外资药企在慢性病口服药集采后转向院外渠道销售，利用品牌优势和患者使用习惯维持市场，这与全球市场以临床指南驱动用药结构的逻辑有所不同。
常见问题
什么是221方案？
【221方案】是指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的治疗方案。对于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压的2型糖尿病患者，这是较为合理的联合用药选择，既能降糖，又有助于减少低血糖和心血管事件，并帮助减重降压。
中国指南是否也推荐早期联合治疗？
中国2020年的专家共识建议，二甲双胍单药治疗3个月未达到糖化血红蛋白目标值的患者，可选择GLP-1受体激动剂进行二联治疗。对于低血糖风险较高或需要减重的患者，可优先考虑GLP-1受体激动剂。这一推荐体现了“先单药、后联合”的阶梯式思路，与ADA 2022版指南“早期起始联合”的力度有所不同。
GLP-1受体激动剂在全球治疗中的地位如何？
全球范围内，GLP-1受体激动剂的地位持续提升。ADA 2022版指南将其用于伴ASCVD或高风险患者的起始治疗，且明确GLP-1受体激动剂优于胰岛素。欧洲2019年的指南也已将其推荐为合并ASCVD或高危心血管风险患者的一线首选。中国市场同样认可其价值，但临床应用和指南推荐的衔接仍在推进中。