从胰岛素到GLP-1受体激动剂，糖尿病药物的分类体系经历了哪些关键演进拐点？

糖尿病药物的分类体系，本质上是按给药方式搭建的两大框架：注射类与口服类。注射类包括胰岛素及其类似物与 GLP-1 受体激动剂；口服类涵盖双胍类、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类、格列奈类、TZDs、DPP-4 抑制剂与 SGLT-2 抑制剂。真正推动这一体系发生结构性变化的拐点，不在新药上市本身，而在指南推荐顺序的改写——GLP-1 受体激动剂从"后续选项"逐步走到一线位置，并在指南层面被明确为 2 型糖尿病优于胰岛素的选择。

拐点一：从"按降糖强度排序"到"按合并症分层"

早期分类逻辑相对单一：二甲双胍作为首选和全程药物，其余品类按降糖效果与耐受性依次叠加。ADA 2020 年发布的糖尿病诊疗指南给出了六类后续治疗选择——GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i、TZDs、SU（磺酰脲类）、胰岛素，但关键在于它引入了分层：对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高风险的 2 型糖尿病患者，优先使用 GLP-1RA；对于无上述风险者，当有降低低血糖、肥胖等并发症需求时，也应首选 GLP-1 受体激动剂。2019 年欧洲指南已将 GLP-1 类药物推荐为合并 ASCVD 或高危/极高危心血管风险患者的一线首选。分类体系由此从"降糖工具清单"变为"按患者特征匹配机制"。

拐点二：GLP-1 进入一线，并明确优于胰岛素

ADA 2022 年指南进一步抬升了 GLP-1 与 SGLT2i 的地位：一线治疗取决于患者管理需求，GLP-1RA 可用于伴 ASCVD 或高风险患者的起始治疗，可根据降糖需要选择联合或不联合二甲双胍；对于确诊 ASCVD 或具有心血管病、心衰、慢性肾病高危因素者，不考虑基线 HbA1c、血糖控制目标及是否已应用二甲双胍，均推荐应用经临床研究证实获益的 GLP-1RA 或 SGLT2i。指南同时明确：对于 2 型糖尿病患者，GLP-1RA 优于胰岛素；如已使用胰岛素，建议联用 GLP-1RA。在减重路径中，减重效果好的 GLP-1RA 成为有减重需求者的首选方案，与 SGLT2i 的关系由并列变为上下结构。从全球市场看，GLP-1 已经对胰岛素销量带来了冲击。

国内共识同步跟进：2020 年 2 月发布的《中国成人 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》建议，二甲双胍单药治疗 3 个月未达 HbA1c 目标值者，可选择 GLP-1RA 进行二联治疗；对低血糖风险较高或需减重者可优先考虑 GLP-1RA。2020 年 6 月 CDS 与 CSE 共同发表的专家共识，对 2 型糖尿病合并 ASCVD 或心血管风险极高危患者使用 GLP-1RA 给予 I 类推荐。

分类体系当前格局

常见问题

GLP-1 受体激动剂是如何降糖的？

GLP-1 通过激动 GLP-1 受体发挥降低血糖的作用，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量。DPP-4 抑制剂则不同，它是通过抑制 DPP-4 来减少 GLP-1 在体内的失活，属于间接路径。

指南为什么把 GLP-1 提到一线？

核心在于治疗目标的扩展。ADA 2022 年指南提出"先治胖后降糖"，并在低血糖风险、体重、费用三条路径中均重点推荐 GLP-1；针对心血管不同危险程度，还推崇二甲双胍、SGLT-2 抑制剂与 GLP-1 受体激动剂三药联合的【221 方案】。分类体系的排序依据，已从单纯降糖转向兼顾心血管获益、减重与低血糖风险。

胰岛素在分类体系中的地位变了吗？

胰岛素仍是注射类的重要组成，作用机制为外源性补充、与人体分泌的胰岛素相同。变化在于相对位置：指南明确 2 型糖尿病患者 GLP-1RA 优于胰岛素，已使用胰岛素者建议联用 GLP-1RA 以获得更大疗效和持久性。这意味着胰岛素从"阶梯末端的最后手段"更多转向联合治疗中的组成部分。