糖尿病药物的演进史经历了多个关键拐点，从1920年代胰岛素的发现，到1950年代磺脲类药物、1990年代二甲双胍的广泛应用，再到2000年代DPP-4抑制剂和GLP-1RA的上市，而2022年ADA指南将GLP-1RA列为起始治疗，标志着GLP-1RA正式进入一线药物地位，成为糖尿病治疗史上最重要的里程碑之一。
从胰岛素到GLP-1RA：药物迭代的四个关键阶段
胰岛素的发现与磺脲类药物的登场
1920年代，胰岛素的发现开启了糖尿病治疗的现代纪元，至今仍是注射类药物的核心。1950年代，磺脲类药物（如格列本脲、格列美脲等）作为口服类代表问世，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素发挥作用，是早期口服降糖的主流选择。
二甲双胍与DPP-4抑制剂的兴起
1990年代，二甲双胍凭借“减少肝脏葡萄糖输出、改善外周胰岛素抵抗”的机制成为口服类一线首选。2000年代，DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀等）通过抑制DPP-4减少GLP-1在体内的失活，提供了新的口服降糖路径。
GLP-1RA的崛起与临床地位跃升
GLP-1RA（如艾塞那肽、利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽）通过激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、延缓胃排空并抑制食欲。2019年欧洲指南已将其推荐为合并ASCVD患者的一线首选；2020年国内专家共识肯定GLP-1RA在二联治疗中的地位，并建议对低血糖风险高或需减重者优先考虑。
2022年ADA指南：GLP-1RA成为起始治疗的标志性拐点
2022版ADA指南是糖尿病药物发展史上最具里程碑意义的更新：对于伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险患者，GLP-1RA可用于起始治疗，可根据降糖需求选择联合或不联合二甲双胍。这一变化意味着GLP-1RA从以往的二线或专科药物直接晋升为一线选择。
指南还明确，对于确诊ASCVD、心衰或慢性肾病的患者，不论基线HbA1c水平或是否已用二甲双胍，均推荐使用GLP-1RA或SGLT2i。在减重路径中，减重效果好的GLP-1RA成为有减重需求者的首选治疗方案，其与SGLT2i的关系从并列变为上下结构。此外，指南强调GLP-1RA优于胰岛素，如已使用胰岛素，建议联用GLP-1RA以获得更大疗效。
常见问题
为什么GLP-1RA在2022年ADA指南中地位突然提升？
指南更新主要基于GLP-1RA在心血管获益和减重方面的临床证据。对于有ASCVD或高风险患者，GLP-1RA被推荐为起始治疗；对于已确诊心血管疾病的患者，推荐联用GLP-1RA和SGLT2i，且GLP-1RA在减重路径中成为首选。
国内专家共识对GLP-1RA的推荐是什么？
2020年发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》建议，二甲双胍单药治疗3个月未达标者，可选择GLP-1RA进行二联治疗。对于低血糖风险高或需减重的患者，可优先考虑GLP-1RA。同年CDS和CSE共同发表的共识对合并ASCVD患者使用GLP-1RA进行了I类推荐。
GLP-1RA与胰岛素相比有什么优势？
根据2022年ADA指南，对于2型糖尿病患者，GLP-1RA优于胰岛素。若已使用胰岛素，建议联用GLP-1RA以获得更好的疗效和持久性。GLP-1RA还能通过中枢性食欲抑制减少进食量，在减重方面具有显著优势。