从二甲双胍长期作为2型糖尿病首选药物，到GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）在指南中地位持续提升，糖尿病药物治疗格局至少经历了三个关键拐点：一是二甲双胍奠定一线首选与全程用药地位；二是ADA指南在2020至2022年间逐步将GLP-1RA推向前台，2022版更明确其可用于伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素患者的起始治疗；三是国内专家共识随后认可GLP-1RA，并给出二联治疗与优先考虑人群的建议。

拐点一：二甲双胍的“首选与全程”地位

对2型糖尿病患者而言，二甲双胍长期被视为首选药物和全程药物，其作用是减少肝脏葡萄糖的输出、改善外周胰岛素抵抗。ADA2020年发布的糖尿病诊疗指南提出，2型糖尿病应首先应用二甲双胍治疗并辅助生活方式干预，再由患者自身健康状况选择后续治疗方案。

不过，集采之后二甲双胍进入“以分计价”阶段，盐酸二甲双胍片每片低至1.5分钱，盐酸二甲双胍缓释片每片低至6.8分钱。原研产品格华止在集采后几乎从公立医院消失，但在各大电商平台仍可买到。

拐点二：ADA指南持续提升GLP-1RA地位

GLP-1RA通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用：以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量。

指南节点对GLP-1RA的关键表述
ADA2020有ASCVD或较高心血管疾病风险的2型糖尿病患者优先使用GLP-1RA；无上述风险但有降低低血糖、肥胖等需求者，应首选GLP-1受体激动剂
ADA2022一线治疗取决于患者管理需求，GLP-1RA可用于伴ASCVD/高风险患者的起始治疗，可联合或不联合二甲双胍；对确诊ASCVD或具心血管病、心衰、慢性肾病高危因素者，不考虑基线HbA1c、血糖控制目标及是否应用二甲双胍，均推荐应用经临床研究证实获益的GLP-1RA或SGLT2i
ADA2022（减重路径）减重效果好的GLP-1RA成为有减重需求者首选治疗方案，与SGLT2i由并列变为上下结构

此外，2019年欧洲指南已将GLP-1类药物推荐为合并ASCVD或高危/极高危心血管风险患者的一线首选。2022版指南还明确，对于2型糖尿病患者，GLP-1RA优于胰岛素；如已用胰岛素，建议联用GLP-1RA。指南同时强调早期联合治疗，推崇由二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的“221方案”。

拐点三：国内专家共识的认可

在国内，GLP-1RA的地位也已得到专家共识认可。2020年2月发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》建议，二甲双胍单药治疗3个月未达到糖化血红蛋白（HbA1c）目标值的患者，可选择GLP-1RA进行二联治疗；对于低血糖风险较高或低血糖危害较大（如独居老人）以及需要减重的患者，可优先考虑GLP-1RA。

2020年6月，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和中华医学会内分泌学分会（CSE）共同发表的《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》，对2型糖尿病合并ASCVD或心血管风险极高危患者使用GLP-1RA进行了I类推荐。

常见问题

GLP-1RA在糖尿病治疗中处于什么位置？

在ADA2022指南中，GLP-1RA可用于伴ASCVD或高风险患者的起始治疗，并被认为优于胰岛素；在减重路径中，减重效果好的GLP-1RA成为首选治疗方案。国内专家共识则建议二甲双胍单药未达标者可选择GLP-1RA进行二联治疗。

二甲双胍现在还是首选吗？

ADA2022指南对二甲双胍作为首选的一线治疗进行了适当处理，一线治疗取决于患者管理需求。对于伴ASCVD或高危因素者，可不考虑是否应用二甲双胍而直接推荐经证实获益的GLP-1RA或SGLT2i。

国内共识对GLP-1RA有哪些具体建议？

2020年2月发布的共识建议，二甲双胍单药治疗3个月未达HbA1c目标值者可选择GLP-1RA二联治疗；低血糖风险较高或危害较大者、需要减重者可优先考虑GLP-1RA。2020年6月发布的心肾疾病专家共识，对合并ASCVD或心血管风险极高危患者使用GLP-1RA作出I类推荐。