1921年胰岛素被发现后，糖尿病治疗进入“外源性补充”时代，历经二代重组人胰岛素到三代胰岛素类似物（甘精、赖脯、门冬、德谷等）的迭代，逐步解决了低血糖风险和注射便利性问题。而真正的治疗范式拐点出现在2005年GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）首个药物获批后——这类药物以葡萄糖浓度依赖方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，兼具延缓胃排空和中枢性食欲抑制的作用，推动糖尿病治疗从“单纯控糖”走向“兼顾心血管获益与体重管理”。其中，ADA 2020指南首次将GLP-1RA推荐为合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者的优先选择，ADA 2022指南更进一步明确“GLP-1RA优于胰岛素”并允许其作为一线起始治疗，是行业最重要的两个关键拐点。
从胰岛素到GLP-1RA：治疗范式的三次跃迁
糖尿病药物治疗的第一阶段是胰岛素时代。从1921年胰岛素发现，到二代重组人胰岛素普及，再到三代胰岛素类似物（甘精胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素、德谷胰岛素）成为主流，胰岛素始终是外源性补充、与人体分泌机制相同的基石治疗。
第二阶段以GLP-1RA的登场为标志。资料显示，GLP-1RA通过激动GLP-1受体发挥降糖作用，以葡萄糖浓度依赖方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空、通过中枢性食欲抑制减少进食量。这一机制突破了“补充胰岛素”的单一路径，实现了“顺势调节”与体重管理的统一。
第三阶段则是指南驱动的地位跃升。ADA 2020指南将GLP-1RA列为合并ASCVD或心血管高风险2型糖尿病患者的优先选择；ADA 2022指南则进一步明确：对于2型糖尿病患者，GLP-1RA优于胰岛素，已用胰岛素者建议联用GLP-1RA以获得更大疗效和持久性，并允许GLP-1RA作为伴ASCVD/高风险患者的起始治疗（可联合或不联合二甲双胍）。从全球市场看，GLP-1已对胰岛素销量带来冲击。
指南迭代与“221方案”
ADA 2022指南的核心变化可归纳为四点：糖尿病筛查年龄提前；提出“先治胖后降糖”；对二甲双胍作为首选一线治疗进行适当调整；推荐GLP-1RA、SGLT-2i作为合并ASCVD、心衰、慢性肾病患者的初始治疗药物。在减重路径中，减重效果好的GLP-1RA成为有减重需求者的首选治疗方案，与SGLT-2i的关系由并列变为上下结构。
指南还强调早期联合治疗，推崇**【221方案】**——即二甲双胍、SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂三药联合，对于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压的患者是最合理的联合方案，既可降糖，又可减少低血糖和心血管事件，还有助于减重降压。
常见问题
GLP-1RA在中国指南中的地位如何？
2020年2月发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》确认，二甲双胍单药治疗3个月未达HbA1c目标的患者可选择GLP-1RA进行二联治疗；低血糖风险较高或需减重的患者可优先考虑GLP-1RA。同年6月，中华医学会糖尿病学分会与内分泌学分会共同发表的专家共识对2型糖尿病合并ASCVD或心血管风险极高危患者使用GLP-1RA作出I类推荐。
GLP-1RA与胰岛素相比，优势体现在哪里？
ADA 2022指南明确“GLP-1RA优于胰岛素”，其优势在于机制上的顺势调节（葡萄糖浓度依赖）、减重效果以及心血管获益。对于已使用胰岛素的患者，指南建议联用GLP-1RA以获得更大的疗效和持久性，而非简单替代。
为什么GLP-1RA被视为糖尿病药物中最值得关注的品类？
在集采背景下，传统口服药如二甲双胍已进入“以分计价”时代，品类天花板大幅降低。而GLP-1RA凭借指南地位的持续提升、全球市场对胰岛素销量的冲击，以及集采影响相对有限，成为糖尿病药物领域较具代表性的高价值品类。